Botilbud i pilotprojekt: - Vi laver færre af de samme fejl

En glemt pille, manglende registrering, forkert dosering eller medicin, som blev givet for sent til beboeren. 

Det er nogle af de fejl, som kan opstå, når medarbejdere på bosteder skal håndtere beboernes medicin.

Ifølge Dansk Selskab for Patientsikkerhed udgør medicinhåndtering én af de største risici for sikkerheden for beboere på botilbud. 

Det skyldes også, at flere af de, som bor på botilbud, har brug for lægemidler. 

Og det mærker de også på bostedet Center Bakkehuset i Videbæk, fortæller Hanne Slet, som er daglig leder på bostedet i Videbæk. 

- Flere og flere beboere havde også somatiske sygdomme med sig, fortæller hun.

Derfor meldte den daværende leder centeret til Projekt Medicinsikre botilbud. Og det har ikke været forgæves, mener Hanne Slet. 

- Det har været vigtigt for os at være med til, for vi har fået en generel forståelse for medicinhåndtering, og hvor udfordringerne opstår hos os, fortæller hun. 

Bostedet i Videbæk er ét af 15 botilbud, som siden 2020 har haft særligt fokus på håndtering af medicin. 

- Vi er som alle kommuner udfordret af, at der ligger mange opgaver hos os, og at vores borger fejler mere og mere. Vi har på botilbud mest pædagoger, og ikke så meget sundhedsfagligt personale. Der bliver flere og flere medicinopgaver, sådan er det, så det giver mening at give det et øget fokus, siger Signe Dyekjær Skovsgaard, som er sundhedsfaglig konsulent og tovholder på projektet for Holstebro Kommune. 

I Holstebro var bostedet Welschs Vej 17 med i projektet, men ikke fordi der var flere fejl end andre steder, siger Signe Dyekjær Skovsgaard. 

- Det er ikke fordi, der sker mange fejl, men det er svært at sige, at der aldrig sker fejl. Så vi er med, fordi der er et kontinuerligt fokus på patientsikkerheden, og det er medicinhåndteringen en del af, forklarer hun. 

Små ændringer skabte stor forskel

Som en del af projektet har botilbuddene fået undervisning af farmakologer og kortlagt tendenser ud fra de fejl, som er registreret i de såkaldte UTH'er - utilsigtede hændelser. 

I Videbæk fandt bostedet ud af, at udfordringerne lå et helt andet sted, end ventet. Som i et mindmap kortlagde bostedet alle de registrerede problemer, og fandt ud af hvor de skulle sætte ind. 

- Man skulle tro, at det var på afdelingen med beboere med epilepsi, at der ville opstå fejl i medicinhåndteringen, fordi der gives meget medicin på den afdeling. Men faktisk var det på afdelingerne, hvor man sjældent håndterede medicin, at udfordringerne opstod, giver Hanne Slet som eksempel. 

Hun oplevede, at små ændringer kunne gøre hele forskellen. 

- Vi havde en borger der fik syv piller, som måtte dosispakkes sammen, men så også en halv pille, som ikke måtte pakkes sammen med de andre piller. Det betød, at den ofte blev glemt, fordi den ikke lå pakket sammen med de andre. Så det, at man doserede det i en ekstra kasse, sammen med, gjorde at den blev husket, fortæller hun. 

Bostedet registrerer ikke færre fejl i dag sammenlignet med før projektet, fortæller hun - men de registrerer færre af de samme fejl. 

- Medarbejderne er mere opmærksomme på fejl, og indberetter mere, så det er svært at se ud fra mængden af UTH'er. Men jeg kan se forskellen i, at det ikke er den samme type fejl igen og igen, de bliver mere håndgribelige og synlige, understreger hun. 

Et fælles sprog

I Holstebro kan Signe Dyekjær Skovsgaard heller ikke pege på færre UTH'er - men til gengæld mere kvalificerede indberetninger af de fejl, som sker, og bedre evalueringer af medicinens virkning på beboeren. 

- Vi har fået et fælles sprog, når vi evaluerer medicinens virkning. Hvis man bare skriver ”med god virkning” kan det betyde flere ting, men gennem undervisning af en farmakolog har vi fået flere og mere specifikke ord for virkningen. 

- Vi havde ikke mange fejl før, men jeg tør godt sige, at det betyder endnu færre fejl nu, siger Signe Dyekjær Skovsgaard.

I alt deltog 15 bosteder i Projekt Medicinsikre botilbud, som er et samarbejde mellem flere kommuner og organisationer. Erfaringerne blev i marts 2023 samlet til en rapport, som du kan læse her.